Bulletin de souscription

Identité du souscripteur

Nom

Prénom

Date de naissance

Lieu de naissance

Nationalité

Lieu de souscription (continent)

Sexe

Masculin Féminin

Pièce d’identité

N° de la pièce d’identité

Délivrée le

Délivrée par

Adresse de résidence

Téléphone

E-mail

Type de souscripteur

Personne physique Personne morale

Catégorie (Personne physique)

Fonctionnaire / salarié du public Salarié du secteur privé Commerçant et entrepreneur individuel Profession libérale Planteur / Exploitant rural Agent des organismes internationaux Divers et non ventilables

Nom de l’employeur

Souscription

Émission

Choisissez l’émission de votre souscription.

Prix unitaire (FCFA)

Nombre d’obligations

Montant total = nombre × 10 000 FCFA.

Montant total (FCFA)

Montant en lettres (optionnel)

Domiciliation des titres (SGI / compte-titres)

Moyen de paiement

SGI (pour paiement / prélèvement)

Référence paiement (optionnel)

Chèque N° (si chèque)

Compte-titres (si prélèvement en SGI)

Lieu

Date

Engagement de souscription

Je soussigné(e) m'engage irrévocablement à souscrire à la quantité d'obligations sus-citée, d'une valeur nominale unitaire de 10 000 FCFA, pour le montant total résultant de la présente souscription.

Signature

Signez dans le cadre (souris / tactile). Cliquez sur Valider si vous voulez l’inclure.

Signature non validée.