Bulletin de souscription

Information juridique

Pour des raisons juridiques et réglementaires, la présente souscription est réputée être effectuée au Burkina Faso, quel que soit le lieu de résidence ou le pays depuis lequel le formulaire est renseigné.

Identité du souscripteur

Nom

Prénom(s)

Date de naissance

Lieu de naissance

Sexe

Nationalité

Catégorie socio-professionnelle

Nom de l’employeur

Pièce d’identité

Numéro de pièce

Date de délivrance

Délivrée par

Coordonnées

Adresse de résidence

Téléphone (WhatsApp de préférence)

Email

Souscription

Émission

Choisissez l’émission de votre souscription.

Prix unitaire

Nombre d’obligations

Montant total = nombre × 10 000 FCFA.

Montant total

Montant en lettres

Domiciliation

SGI

Mode de paiement

Espèces Chèque Virement Prélèvement (compte-titres en SGI)

Numéro de chèque

Compte-titres (si prélèvement en SGI)

Lieu

Date

Engagement de souscription

Je soussigné(e) m'engage irrévocablement à souscrire à la quantité d'obligations sus-citée, d'une valeur nominale unitaire de 10 000 FCFA, pour le montant total résultant de la présente souscription.

Signature

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