Bulletin de souscription

Information juridique

Pour des raisons juridiques et réglementaires, la présente souscription est réputée être effectuée au Burkina Faso, quel que soit le lieu de résidence ou le pays depuis lequel le formulaire est renseigné.

Identité du souscripteur

Nom

Prénom(s)

Date de naissance

Lieu de naissance

Sexe

Nationalité

Catégorie socio-professionnelle

Employeur / structure

Pièce d’identité

Type de pièce

Numéro de pièce

Délivrée le

Délivrée par

Coordonnées

Adresse de résidence

Téléphone

Email

Souscription

Tranche

Choisissez la tranche de votre souscription.

Nombre d’obligations

Montant total = nombre × 10 000 FCFA.

Prix unitaire

10 000 FCFA

Montant total

0 FCFA

Montant en lettres

zéro franc CFA

Domiciliation

SGI (pour paiement / prélèvement)

Mode de paiement

Espèces Chèque Virement Prélèvement sur compte-titres en SGI

Numéro du chèque (si chèque)

Compte-titres (si prélèvement en SGI)

Lieu

Date

Engagement de souscription

Je soussigné(e) m'engage irrévocablement à souscrire à la quantité d'obligations sus-citée, d'une valeur nominale unitaire de 10 000 FCFA, pour le montant total résultant de la présente souscription.

Signature

Signez dans le cadre (souris / tactile). Cliquez sur Valider pour enregistrer votre signature.

Signature non validée.